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“智慧长护”太保模式:实现长护险经办的智慧化运营

2020-07-08 10:36 | 中国搜索

全国老龄办公布的数据显示,预计到2050年前后,我国老年人数将达到4.87亿的峰值,占总人口的34.9% 。老龄化、高龄化和失能化合力作用下,中国社会对构建长期护理保险制度体系的要求愈加迫切。中国太保作为一家“负责任、有温度”的企业,在长期的实践经验中,探索出了一套具有太保特色的长期护理保险经办模式。截至2020年5月底,中国太保中标长期护理保险项目52个,其中国家级试点项目16个,覆盖12个省、31个地市,服务人数已超过2700万,享受待遇参保群众30万人次。

形成有太保特色的长护一体化解决方案

作为政府长期护理保险的支付方,商保公司是连接政府和服务提供方的纽带,向上为政府提供可持续发展的筹资、待遇、标准建议,向下整合失能评估、护理服务、信息系统等全方位产业链资源,促进长期护理保险的有效落地。中国太保抓住长护保险经办关键环节,提出以“经办服务一体化、产业资源协同化、管理制度标准化、评估标准本地化、护理服务专业化、流程管控信息化”为太保特色的长期护理保险全流程整体解决方案。

长护险试点区域差异大,各地政策、资源、参保人特点各有不同,中国太保整合专业机构和专家智库,协同失能评估、护理服务、信息系统等全流程、多元化产业资源提供长期护理保险经办服务,以补充地方资源不足,输出更专业的、个性化的管理策略。例如,与专业机构合作,引入老年照护统一需求评估标准,并根据地方实际情况,推进本地化应用;针对专业护理服务资源薄弱地区,引入成熟的居家护理服务,丰富地方资源。

实现长护保险经办的智慧化运营

相对于其他的社商合作的社会保险,长期护理保险的流程环节复杂、涉及角色多元、风险管控难度更大,而且大部分地区独立完成整体制度设计的能力和专业养老护理资源供给能力不一。在这样的实际情况下,智慧化运营管理对长护保险经办的降本增效尤为重要。

针对这一行业现状,中国太保旗下医疗健康领域专业公司太平洋医疗健康公司自主研发“智慧长护经办平台”,聚焦长护保险经办中的难点问题,将长期护理保险经办的全流程、各方角色纳入到同一个系统,支持长期护理保险的一体化、集约化经办。

“智慧长护经办平台”打造“业务申请、失能评估、护理服务、待遇支付、稽核巡查、报表统计、智能风控、档案管理”八大系统模块,通过1个经办服务平台,以及4个为长期护理保险参与人员(参保人员、评估人员、护理人员以及稽核人员)提供移动服务的APP,实现“经办与服务一体化、管理流程智能化、监管流程全覆盖”,引入工作流引擎,实现鉴定、评估、服务全流程平台化智能化管理,为长期护理保险的不同参与角色,包括政府、服务机构、第三方鉴定机构以及众多的参保人和待遇享受人员,提供全天候一站式的服务。

“智慧长护经办平台”采用智能规则引擎,将相关管控规则嵌入到系统中去,在申请受理、失能评估、护理服务、稽核查询、待遇支付、档案管理等方面实现信息化流程管控,确保各环节的规范运行,提升经办管理效率。例如:在申请受理方面,开通参保人评估申请功能,违规行为可直接投诉;失能评估和护理服务方面,实现事前、事中、事后全流程运营管控,避免评估异常,审核服务计划适配性,并对异常情况发起预警稽核;在待遇支付方面,实现异常现象费用锁定,不合理护理费用剔除等功能,确保合理支付,提高支付效率。

“智慧长护经办平台”引入大数据应用,利用大数据辅助决策,实现对长期护理保险各个环节,包括失能评定、护理服务、服务监管等方面的创新。例如:以大数据分析建模为核心,对海量数据进行清洗、建模,通过对真实失能人群的经验数据进行深入分析,研发多项模型工具,助力长护险筹资摸底、待遇设计,实现资源有效配置。

目前,“智慧长护经办平台”随着中国太保长护保险项目的拓展已全面铺开,为多层次医疗保障体系建设持续提供智慧支持。

 

责任编辑:范登科